HMO vs PPO

en hälso-underhållsorganisation, eller HMO, täcker endast abonnenternas sjukvårdskostnader när de besöker vårdgivare som ingår i HMO: s nätverk. Föredragna leverantörsorganisationer, eller PPOs, ge sina abonnenter större frihet att besöka läkare och sjukhus utanför nätverket men är mer benägna att konsekvent täcka utgifter när abonnenter besöker PPO: s föredraget, läkare och sjukhus i nätverket.

PPO-nätverk är ofta mycket större än HMO-nätverk, så det är mer sannolikt att en specialistleverantör som en patient vill se kommer att ingå i ett PPO-nätverk. HMO-planerna är generellt billigare än PPO-planer, men klyftan har minskat de senaste åren. Trots att fler väljer PPO-planer, rankas HMO-planerna mer positivt av abonnenter.

Jämförelsediagram

HMO kontra PPO jämförelse diagram

HMO	PPO

Vad står det för?	Hälsounderhållsorganisation	Företagen leverantörsorganisation
Flexibilitet	Beror på HMO-modellen. Nätverksbaserade modeller är ganska flexibla, medan andra HMO-modeller kan vara ganska restriktiva.	Lätt flexibel, täcker delvis nätverksvård.
Kosta	Varierar enligt plan. De flesta HMOs var billigare än PPOs tidigare men har ibland varit dyrare än PPOs de senaste åren. Sannolikt att inte ha några copay kostnader och låga (eller nej) självrisker.	Varierar. Premier högre än EPO: er, kan eller inte vara högre än HMO: s. Kostar mer för att besöka nätleverantörer. Copays och deductibles ofta högre än HMO: s.
Handla om	HMOs täcker endast abonnenternas sjukvårdskostnader när de besöker in-network-hälsovårdspersonal.	PPO: er tillåter abonnenter att besöka nätleverantörer utan täcka mer utgifter när abonnenter besöker de föredragna leverantörerna i nätverket.
typer	Nätverk, personal, grupp, öppen panel	Gatekeeper, icke-gatekeeper
Rapportering	Grundläggande förebyggande vård (t ex kontroller, fysik), akuta situationer, moderskap, kirurgi och behandling av specialister. Mycket osannolikt att täcka dental eller visuell vård. Kan eller kanske inte omfatta abort.	Grundläggande förebyggande vård (t ex kontroller, fysik), akuta situationer, moderskap, kirurgi och behandling av specialister. Mycket osannolikt att täcka dental eller visuell vård. Kan eller kanske inte omfatta abort.
Popularitet	Konsumenterna är mindre benägna att köpa en HMO-plan än en PPO-plan, men HMO: er får högre abonnenttillfredsställande betyg.	Konsumenterna är mer benägna att köpa en PPO-plan än en HMO-plan, men HMO: er får högre abonnentnöjdhetsbetyg.

Innehåll: HMO vs PPO

1 Hur HMOs och PPOs fungerar
2 Flexibilitet
3 Tjänster som omfattas
- 3.1 recept
- 3.2 Dental och visuell vård
4 HMO vs PPO väntetider
5 Kostnad
6 Leverantörer
7 Popularitet
8 typer av HMO och PPO
- 8.1 Typer av HMO-planer
- 8.2 Typer av PPO-planer
9 referenser

Hur HMOs och PPOs fungerar

I USA tenderar sjukförsäkringsbolag att ha nätverk av vårdgivare med vilka de har särskilda kontrakt. Försäkringsgivare är överens om att uppmuntra abonnenter att se vissa leverantörer mot en rabatt. De förhandlade räntorna mellan försäkringsgivare och vårdgivare är betydligt lägre än listpriset som leverantörerna fakturerar till oförsäkrade patienter.

Om en patient besöker en läkare eller ett sjukhus som hennes hälsoplan har gjort en överenskommelse med, besöker hon en leverantör som är "in-network". Om en patient besöker en leverantör som är inte erkänd av hennes hälsoplan, hon är "out-of-network." I de flesta fall är det enklare och billigare att besöka en nätleverantör än att besöka en som befinner sig utanför nätverket. I dag, en av de största skillnaderna mellan HMOS och PPO ligger i hur mycket Patienter avskräcks från att besöka nätoperatörer.

Med undantag för akutsjukvård, som vanligen omfattas av följande överenskommelser om prisvärd vård, HMOs endast täckbesök till leverantörer, anläggningar och apotek i nätverket. Det innebär att en HMO-abonnent som besöker en nätleverantör kommer att behöva betala för alla vårdfunktioner i ficka, som om han eller hon var helt oförsedd. Vanligtvis hanterar HMOs vård genom att tilldela patienter till en viss primärvårdspersonal som sedan vidare hänvisar dem till andra specialister inom HMO, efter behov. För att lära dig mer om hur HMOs fungerar, läs om olika typer av HMO-modeller.

PPO-er är mindre restriktiva än HMOs och kommer att täcka besök på både nätoperatörer och nätoperatörer. Men de föredra för abonnenter att få vård från nätverket. Omsorg som erhållits från leverantörer utanför nätverket kommer sannolikt att täckas mindre än vård som tas emot från leverantörer av nätleverantörer. copays och coinsurance kostnader kommer sannolikt att vara högre.

Flexibilitet

PPO erbjuder nästan alltid mer flexibla försäkringsplaner, men mycket beror på den individuella planen. Tidigare var HMOs, särskilt de som omfattas av personalmodellen, mycket restriktiva och erkända få leverantörer. Dagens gemensamma HMO-modell, som är nätverksbaserad, är mycket mer flexibel.

När man väger upp och nackdelar med en HMO mot en PPO kan leverantörslistor som publicerats av försäkringsgivaren hjälpa till att potentiella abonnenter kommer till ett beslut.

Begränsningar som åläggs av olika typer av sjukförsäkringsplaner.

Tjänster som omfattas

Både HMOs och PPOs täcker grundläggande förebyggande vård (t.ex. kontroller, fysikalier), akuta situationer, moderskap, kirurgi och behandling av specialister. I allmänhet kommer de flesta fysiska hälsofeligheter att täckas. Men många försäkringsplaner täcker inte kosmetiska operationer, kiropraktiktjänster, långsiktiga terapier och vård, infertilitetsbehandlingar (t ex IVF), viktminskningsoperationer (t ex gastrisk bypass) eller akupunktur. [1]

HMO och PPO kan eller inte omfatta abort. Dessutom förbjuder många stater försäkringsbolag att täcka förfarandet.

recept

Även om de flesta HMOs och PPOs täcker receptbelagda läkemedel täcker de dem på olika täckningsgrader och på olika sätt. PPO: er tillåter abonnenter att fylla sina recept på vilket apotek de vill ha. HMOs, dock avtal med apotek på samma sätt som de avtalar med vårdpersonal och anläggningar. HMO-abonnenter måste hitta ett lokalt apotek som är anslutet till deras HMO-plan för att undvika att betala hela priset för deras recept. För HMO-abonnenter som bor i landsbygdsområden som kan sakna ett tillgängligt, HMO-godkänt apotek, kommer HMO normalt att ersätta dem.

Dental och visuell vård

Få HMO- eller PPO-planer täcker dental- eller visuell vård, även om vissa delvis täcker vården av barn. Vissa försäkringsbolag kan erbjuda ytterligare försäkringsskydd för tandkontroller och besök hos en optiker, men denna täckning kommer att bli en extra månatlig premie.

HMO vs PPO väntetider

Hur länge en patient måste vänta med att se en läkare varierar betydligt efter region och specialitet. [2] Väntetider är värre i städerna. [3] När en patient går in på ett läkarmottagning är vanliga väntetider vanligen mellan 15 och 25 minuter. [4]

För nätverksbaserade försäkringsmodeller borde en viss typ av försäkring inte påverka väntetiderna. Icke-nätverksbaserade HMO-modeller kan dock ha längre väntetider. Under 2010 svarade delstaten Kalifornien på patienters klagomål genom att reglera HMOs väntetider. Sedan dess har patienter på en HMO-plan i staten kunnat förvänta sig att se en HMO-godkänd läkare inom 10 dagar och en specialist inom 15. Hittills är Kalifornien det enda staten med sådan reglering.

Kosta

Idag kan HMO-planer kosta mer under ett år än PPO och POS-planer.

Tidigare var en stor försäljningsplats för HMO-planer att de var mycket billigare än PPO-planer för företag att köpa för sina anställda och för enskilda att köpa för sig själva. Idag är det inte alltid fallet, och de senaste åren har HMOs faktiskt kostat Mer än PPOs. [5] Fortfarande beror det mycket på en individuell plan och den modell som den använder sig av.

När du bestämmer kostnaden för en försäkringsplan, är det värt att noggrant kontrollera copakostnader, samordningsandelar och självrisker. Många HMO behöver inte copays och har låga självrisker. PPO kostar ofta mer i utbyte mot deras flexibilitet; deras kostnader för copay och coinsurance varierar betydligt men är sällan så låga som de som finns i HMO-planerna.

Kostnaden för HMO- och PPO-planer som köpts genom statliga eller federala hälsoutbyten som utplacerades som en del av Prisvärd Care Act varierar beroende på plan typ: brons, silver, guld eller platina. Bronsplanerna kostar mindre och täcker mindre, medan platinplaner kostar mycket mer och täcker mycket mer.

I slutändan, vilket är bättre och billigare för en abonnent beror på personliga behov.

providers

En mängd olika företag tillhandahåller HMO och PPO-planer. Vissa är mindre företag som bara finns i vissa stater, medan andra, som Blue Cross Blue Shield, har planer tillgängliga i de flesta stater över hela landet.

De utan sjukförsäkringsförmåner från en arbetsgivare kan använda Healthcare.gov för att se planer under öppna anmälningsperioder. För att se hur staternas HMO och PPO planerar rangordning i fråga om kundnöjdhet och täckningskvalitet, se National Committee for Quality Assurance's 2013-2014 Health Plan ranking rapport.

Popularitet

Överlägset är konsumenterna mer benägna att köpa en PPO-plan men vara mer nöjda med en HMO-plan. I NCQA: s lägesrapport för hälsoplanen 2013-2014 utarbetades 16 av de 20 bästa hälsoplanerna enligt en HMO-modell.^[6] I allmänhet rankas mindre försäkringsgivare och ideella försäkringsgivare (t ex Kaiser Permanente) mer positivt än större och vinstdrivande försäkringsbolag.^[7]

En orsak till att tillfredsställelse med HMOs är högre är sannolikt att en integrerad HMO - en där försäkringsplanen och vårdgivarna erbjuds av samma moderbolag - tillhandahåller vissa vårdtjänster under ett tak, ett sjukhus det äger. Detta gör att HMOs kan samordna vården bättre mellan patientens primärvårdspersonal och olika specialister och diagnostiska laboratorier. Det hjälper också att alla patientens journaler hålls av samma enhet, så HMO har bättre och mer detaljerad medicinsk historia för patienten.

Typer av HMO och PPO

Många typer av HMO- och PPO-planer finns. Att bestämma vilket som är bättre beror verkligen på patienten och hans eller hennes behov. Alla som byter till en ny plan bör se till att läsa böterbeteckningen om täckning.

Typer av HMO-planer

Det finns fyra huvudtyper av HMO, men många HMO-planer är en kombination av en eller flera av modellerna nedan:

Nätverksmodell: Detta är den vanligaste typen av HMO idag och den primära HMO-typen som diskuteras genom denna jämförelse. Det är som andra nätverksbaserade sjukförsäkringsmodeller, inklusive PPO, där patienter uppmanas starkt att besöka nätleverantörer för att undvika att betala mer i fickan.

Personalmodell: En mycket mer restriktiv modell, HMO-personalmodellen kontraherar inte bara med vissa läkare men har särskilda HMO-läkare som personligen sysslar med som personal för sina egna anläggningar. Dessa HMO-läkare endast se HMOs abonnenter. Denna modell var populär i det förflutna men har fallit i favör under senare år.

Gruppmodell: Till skillnad från personalmodellen anställs inte läkare och specialister direkt av HMO i denna modell, men a grupp av läkare och specialister uteslutande avtalas med och betalas i bulk; Läkarna och specialisterna inom gruppen bestämmer hur pengar som hämtats från HMO delas ut. På samma sätt som personalmodellen ser läkare inom denna grupp endast HMOs abonnenter.

Öppna panelmodell: Denna modell ligner mycket på gruppmodellen, med den största skillnaden att HMO avtalar med en självständig yrkesförening där läkare får ta hand om HMOs abonnenter och Andra patienter som inte prenumererar på HMO: s planer. I motsats till någon annan modell planer kommer denna modell att ge en primärvårdsperson möjlighet att hänvisa en patient till en specialist utanför nätverket för vilken HMO kommer att delvis täcka kostnaderna.

Typer av PPO-planer

De flesta PPO-planerna fungerar på samma sätt som varandra, med den största skillnaden mellan dem är hur restriktiva de handlar om primärvården.

Gatekeeper PPO: Dessa PPO-planer kräver att abonnenterna har en primärvårdsläkare, precis som en HMO gör. (Däremot är antalet läkare att välja mellan under en gatekeeper PPO nästan helt klart större än de som hittades under en HMO.) Den primära vårdläkaren kan då hänvisa sin patient till andra läkare och specialister i nätverket eller till och med utanför Det. Med andra ord måste prenumeranter först gå igenom "gatekeeper", den primära läkaren, innan han tar emot annan vård.

Icke-gatekeeper PPO: Som namnet antyder kräver denna modell av PPO-försäkring ingen primärvårdspersonal. Det är mer flexibelt än gatekeeper-modellen och mycket mer flexibelt än en HMO.

referenser

4 typer av hälsounderhållsorganisationer - Financial Web
Vad är en gatekeeper PPO? - Chron.com
Wikipedia: Hälsohanteringsorganisation
Wikipedia: Föredragen leverantörsorganisation
Rapportkort av HMOs och PPOs i Kalifornien

Finansiera