Capitation vs. Avgift för service

PER CAPITA-BERÄKNING och fee-for-service (FFS) är olika betalningssätt för vårdgivare. I kapitulation betalas läkare en bestämd summa för varje patient som de ser, medan FFS betalar läkare enligt vilka förfaranden som används för att behandla en patient. Båda systemen är i stor utsträckning i USA: s hälsovårdssystem, men FFS har fallit under det senaste decenniet.

Jämförelsediagram

Capitation kontra Avgift för Service jämförelse diagram

PER CAPITA-BERÄKNING	Serviceavgift
Betalningssätt	En fast betalning per capita görs regelbundet till en sjukvårdspersonal (som läkare) av en förvaltad vårdgrupp (som HMO) i utbyte mot vård som tillhandahålls till inskrivna individer	Inga fasta betalningar. Leverantörer fakturera för levererade tjänster och betalas på förutbestämda priser för varje tjänst.
Risk som antas av	Sjukvårdspersonal (läkare, sjukhus)	Betalare (försäkringsbolag)

Innehåll: Kapitlet mot avgift för service

• 1 Hur Capitation och Fee-for-Service Betalningar fungerar
  • 1.1 Capitation Systems
  • 1.2 Fee-for-Service-system
• 2 ansökan
• 3 Effekter på vårdkvalitet
  • 3.1 Medicaids blandade system
• 4 referenser

Hur Capitation och Fee-for-Service Betalningar fungerar

Det traditionella sjukvårdssystemet är det som är avgiftsbelagt. En patient besöker en läkare eller vårdcentral, utvärderas och behandlas och betalar för vad som gjordes. Kapital uppstår som en försäkringsform för grupper av människor, med avsikt att sprida exponering (risk) för vården, vilket minskar den genomsnittliga individuella kostnaden per patient. I USA är hälso- och sjukvården betalad utan privat försäkring förblir huvudsakligen baserad på FFS, med sjukförsäkringsplaner, inklusive de som skapats enligt lagen om prisvård, som huvudsakligen bygger på kapitaltillskott.

Kapitalsystem

Under ett kapacitetssystem betalas vårdgivare (läkare) en bestämd summa för varje inskriven person som tilldelats den läkaren eller gruppen av läkare, oavsett om den personen söker vård, per tidsperiod. Till exempel kan en barnläkare betala 30 kronor för var och en av de 120 barnen under sin vård, per månad, även om doktorn kanske får se 35-40 av dem (35-40 besök) i en genomsnittlig månad. Med andra ord får läkaren i genomsnitt cirka 90 dollar per barns besök i en genomsnittlig månad.

Ersättningsbeloppet baseras på den genomsnittliga förväntade hälsoutnyttjandet för den patienten (mer ersättning betalas för patienter med omfattande eller komplicerade medicinska historier). Andra faktorer som beaktas är ålder, ras, kön, typ av anställning och geografiskt läge.

Kapitalsystemet ger finansiell säkerhet till både leverantörer (läkare, sjukhus) och betalare (försäkringsbolag) i fråga om vårdleverans. Leverantörer antar risken för fler patienter än förväntat att bli sjuk och behöver vård. När det gäller det pediatriska exemplet, om en influensa bryter ut bland doktors patienter kan han eller hon sluta se 55-60 barn tre eller fyra gånger i den månaden, totalt över 200 besök, för samma betalning, medeltal ca $ 18 per besök.

Fee-for-Service Systems

Som namnet antyder görs FFS-betalningar utifrån fakturor för levererade tjänster. I det här systemet har varken vårdgivaren eller betalaren viss säkerhet om medicinska kostnader. Risken för kostnadsöverskridanden som orsakas av fler personer än förväntat behöver sjukvård antas av betalaren (försäkringsbolaget) och inte leverantörerna.

Genom att fortsätta med barnläkarens exempel kommer en FFS-plan att betala läkaren för de tjänster som krävs för att ha tendens till alla barn som besöker. Vissa kan kräva endast 1-2 tester, medan andra kan behöva flera tester, förfaranden och uppföljningsbesök. Den beräknade kostnaden per patient kan således variera från några dollar till hundratals eller till och med tusentals dollar.

Ansökan

Under det senaste årtiondet har capitation blivit den föredragna formen att tillhandahålla sjukvårdsbetalningar för medicinska och hälsoplaner. Medicaid har använt capitation som sitt bassystem sedan 1970-talet, men aspekter av planen, såsom mentalvård och tandvård, förblev som FFS. Stora försäkringsbolag flyttade från FFS-system eftersom de stigande kostnaderna för laboratorietester, diagnostiska förfaranden och läkemedel var allvarligt begränsande vinster.

Effekter på vårdkvalitet

FFS-programmen ses som omfattande system för överdrivet kostnad, eftersom de uppmuntrar läkare att beställa ett större antal test och förfaranden. Det grundläggande incitamentet (för vårdgivare) i FFS-systemet är att generera fler sätt att få betalt, istället för att fokusera på vad patienten verkligen behöver. Till läkare i dessa system är motiveringen att de gör allt de kan för att hjälpa patienter och "spela det säkert" med tester och förfaranden. Läkare pekar också på medicinsk felbehandling rättegångar och hög skada utmärkelser som en anledning att se till att de har gjort allt för att hjälpa sina patienter. Detta är känt som "defensiv medicin".^{[1] [2]}

En studie 2011-2012 av Health Research and Education Trust visade att livskvalitetsmått (QLM) hos patienter med psykisk hälsa var högre under och efter behandling inom system för hanterad hälsa (capitation) än för FFS-system. Även om initiala behandlingskostnader var ungefär lika stora, var det en signifikant skillnad i uppföljning och ytterligare förlängda behandlingskostnader, eftersom patienter under kapacitetssystem återspeglade en 22% lägre vårdkostnad än de i FFS-systemen. Patienterna i kapitationssystemen rapporterade en genomsnittlig QLM 19% -28% högre och hälso- och sjukvårdspersonal var 26% mer nöjda med den vård som de kunde ge enligt kapititationsystemets riktlinjer.

Vissa patienter ser emellertid FFS-system som användbara, för de får ett bredare utbud av vårdtjänster. Men tendensen hos dessa system är att kräva förhandsgodkännande av test och procedurer, vilket medför förseningar i patientvården. För patienter är dessa förseningar stressiga och skapar en motsatsmiljö med sin hälsoplan eller försäkringsgivare.

En annan kritik av FFS-system är att de uppmuntrar till senare interventioner i vården, undviker eller sänker förebyggande vård till förmån för större och mer lönsamma ansträngningar (för läkare) när patientens hälsa bryts ner. Privata företagsförsäkringsgivare är dock inte inriktade på förebyggande vård, eftersom dessa hälsoinsatser anses vara i stor utsträckning utanför riksdomsområdet.

Kapitalsystem kritiseras av vårdpraktiserare för att fokusera mer på hälsoomsorgen, dvs. att flytta fler patienter genom systemet, än på den sanna vårdkvaliteten. Eftersom kapaciteten betalar en fast avgift per månad (eller trimester), erbjuds patienterna i princip ett billigt alternativ att besöka sina läkare så ofta som de anser är nödvändiga. Vissa kapacitetssystem begränsar patientbesök eller medicinska ingrepp (hus eller institutionella samtal), men varken vårdpersonal eller patienter finner dessa gränser verkligen till hjälp.

Kapitalsystem i hälso- och sjukvårdsorganisationer och andra liknande hälsoplaner minskade ofta kostnaderna med "kirsebärplockning" patienter. Deras fokus var på att välja friska människor och erbjuda en lägre avgift till dessa patienter för att gå med i planen. Eller om en patient plötsligt utvecklade ett tillstånd som krävde stora medicinska kostnader, skulle planen eller försäkringsgivaren upphöra med att täcka den personen (innan förändringar som inrättades genom prisvärd omsorgslagen).

Medicaid's Blended System

Genom att kombinera kapaciteten för grundläggande tjänster och FFS-betalningar för mindre nödvändiga vårdbehov kan Medicaid minska driftskostnaderna och absorbera det ökande antalet patienter som har stigit från Baby Boomer-generationen (den största befolkningstillväxtperioden i USAs historia). Capitation stimulerar förebyggande vård, inklusive hemtjänst, medan de begränsade FFS-behandlingarna möjliggör kostnadsanalys och justeringar mellan läkare, tjänsteleverantörer och Medicaid.

referenser

• Wikipedia: Capitation
• Wikipedia: Avgift för service